Anfrageformular Gruppen-Unfallversicherung

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Anfrage an: Frank Wieczorek Immobilien & Finanzdienstleistungen e. Kfm., Fax: 02821 / 98537

Bitte beachten Sie, dass zur Erstellung eines Angebots alle relevanten Fragen beantwortet werden müssen.
Informationen über Vermittler-Status:
Jeder selbständig gewerblich tätige Versicherungsvermittler ist verpflichtet, beim ersten Geschäftskontakt Informationen über seinen Status zu übergeben.
Ihre Angaben
Name der Firma:
Ansprechpartner:
Straße:
PLZ / Ort:
Telefon:
Telefax:
E-Mail:
 
Gefahrgruppen in der Unfallversicherung:
Gefahrgruppe A:
Alle Berufe, welche nicht unter eine andere Klassifizierung fallen sowie generell alle Frauen.
Gefahrgruppe B:
Anlagenfahrer, Auslieferungsfahrer, Bauarbeiter, -helfer, Bergleute, Berufsfeuerwehr, Berufskraftfahrer, Einschaler, Eisenbieger, Eisenflechter, Fassadenreiniger, Fleischer, Forstarbeiter, Gebäudereiniger, Gießer, Maschinenführer, Maurer, Metzger, Möbelpacker, Pferdewirt, Rangierpersonal, Schauspieler, Schausteller, Schiffbauer, Schiffsbesatzungen, Schlachter, Schornsteinfeger, Schreiner, Stablerfahrer, Sägewerker, Taxifahrer, Tierzüchter, Tierärzte, Tischler und Trockenbauer, Veterinärmed.-techn.-Assistenen, Zimmerer.
Nicht versicherbare Risiken:
Artisten, Akrobaten, Atomrisiken, Bergführer, Berufssportler, Berufstaucher, Berufe im Umgang mit explosiv Stoffen, Besatzungen von Ölplattformen, Bewachungspersonal im Personenschutz, Dachdecker, Feuerwerker, Flugrisiken aller Art, Gerüstbauer, Kriegsteilnehmer, Lizenzsportler, Pyrotechniker, Schiffsbesatzungen, Sprengpersonal, Stuntman, Tierbändiger, Vertragssportler.
1. Personengruppe:
Gruppenbezeichnung:
Anzahl der Personen:
  
Deckungsumfang:
     
Invaliditätsgrundsumme:
Progression:
        
Todesfallsumme:
Übergangsentschädigung:
Krankenhaustagegeld:
Kosmetische Operationen:
Unfallrente monatlich:
2. Personengruppe:
Gruppenbezeichnung:
Anzahl der Personen:
  
Deckungsumfang:
     
Invaliditätsgrundsumme:
Progression:
        
Todesfallsumme:
Übergangsentschädigung:
Krankenhaustagegeld:
Kosmetische Operationen:
Unfallrente monatlich:
3. Personengruppe:
Gruppenbezeichnung:
Anzahl der Personen:
  
Deckungsumfang:
     
Invaliditätsgrundsumme:
Progression:
        
Todesfallsumme:
Übergangsentschädigung:
Krankenhaustagegeld:
Kosmetische Operationen:
Unfallrente monatlich:
4. Personengruppe:
Gruppenbezeichnung:
Anzahl der Personen:
  
Deckungsumfang:
     
Invaliditätsgrundsumme:
Progression:
        
Todesfallsumme:
Übergangsentschädigung:
Krankenhaustagegeld:
Kosmetische Operationen:
Unfallrente monatlich:
 
Beginn und Dauer
Beginn der Versicherung:
Hauptfälligkeit:

Laufzeit:
Vorversicherung
Gibt es eine Vorversicherung?
  
Name der Versicherung:
Vers-Schein-Nummer:
Vor-Vers.-Summe:
Motiv für Versicherungswechsel:
Ermächtigung zur Verlaufsauskunft?
  
Grund der Ablehnung?
Verträge gekündigt von:


Ablauf der Verträge:
Vorschäden der letzten 5 Jahre:
   - Anzahl
Ges.-Summe d. Schäden:
Bemerkungen
Haben Sie noch Anmerkungen?
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